Chirurgie du cancer du sein
DR FRAYRET, CHIRURGIEN SÉNOLOGUE À PARIS
La chirurgie du cancer du sein est dans la plupart des situations en tout cas dans les cancers débutants l’étape initiale du traitement. Dans la majorité des cas un traitement conservateur est possible avec parfois nécessité d’y associer des techniques de plastie mammaire permettant d’améliorer les résultats esthétiques.
En cas de chirurgie du sein plus radicale, une reconstruction mammaire immédiate ou différée est proposée, principalement avec le placement d’une prothèse ou l’ apport de lambeau musculo cutané du dos ou cutanéo graisseux d’autres parties du corps avec ou sans chirurgie de symétrisation de l’autre sein.
Symptômes évocateurs du cancer du sein
Nodule du sein
La découverte à l’autopalpation d’un nodule ou « boule » dans le sein , surtout s’il est nouvellement apparu doit amener à consulter :
Il peut s’agir de kyste(s) surtout dans un contexte de mastose connue, augmentant de volume avec le cycle et plus ou moins douloureux du fait de la tension, ou d’un adénofibrome qui sera de consistance ferme , mobile et en général indolore.
Il peut s’agir d’un abcès qui s’accompagne alors de fièvre, de rougeur et de douleurs lancinantes.
Ainsi s’il existe une rétraction du mamelon ou une déformation de la peau en regard du nodule doivent amener à consulter afin de poursuivre les explorations.
Adénofibrome
L’adénofibrome est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme jeune. Elle peut être multiple (polyadénofibromatose) et présente une évolution lente.
Diagnostic :
- Mammographie et échographie mammaire : critères de bénignité
- Cytoponction et/ou Biopsie : confirme le caractère solide et bénin de la tumeur
La contraception orale peut favoriser l’augmentation de leur volume. Il est recommandé de pratiquer une exérèse chirurgicale : au-delà de 3cm, après 40 ans, en cas de douleur, en cas d’augmentation rapide et importante du volume.
Dans 1 % des cas, il peut s’agir d’une tumeur phyllode (épithéliale et conjonctive), bénigne mais à potentiel récidivant ou malin.
Écoulement du mamelon
Il peut être unique, d’un seul coté ou non, diffus, clair, sanglant ou laiteux.
Le plus souvent révélateur d’un papillome intracanalaire bénin, ou d’une anomalie hormonale (hyperprolactinémie), il doit impérativement amener à consulter s’il est unilatéral et de couleur noirâtre ou sanglant car pouvant alors être la traduction d’un cancer débutant.
Démangeaisons du mamelon
Plus ou moins associées à un aspect d’eczéma doivent amener à consulter car très évocatrices d’une maladie de Paget du mamelon associée très souvent à un cancer du sein débutant sous jacent.
Rétraction du mamelon
Elle doit également faire consulter car très évocatrice d’un cancer du sein.
Nodule cancer du sein
Le cancer du sein peut se manifester sous la forme d’une masse ou d’un nodule mal limité, indolore, de consistance dure, ou d’une masse de consistance plus molle (notamment dans le cas d’un cancer lobulaire) d’apparition récente. Il peut survenir parfois pendant la grossesse ou en post-partum. Il peut s’accompagner d’un aspect rouge et cartonné de la peau, d’une rétraction cutanée en regard du nodule, ou encore d’un écoulement mamelonnaire, généralement unique et de nature sanglante.
Gynecomastie
Il s’agit d’une hypertrophie de la glande mammaire chez l’homme, amenant généralement à consulter pour des raisons esthétiques. Elle peut être unilatérale ou bilatérale, douloureuse ou non, et de consistance dure (glandulaire) ou molle (graisseuse). Ses causes sont diverses. Il est important de la distinguer du cancer du sein chez l’homme, une pathologie rare représentant environ 1 % des cancers du sein.
Dépistage du cancer du sein
La mammographie est proposée comme méthode de dépistage pour toutes les patientes âgées de 50 à 75 ans tous les deux ans.
Elle comporte 4 clichés deux de face et deux obliques et permet de dépister des anomalies qui vont de l’opacité bénigne à l’opacité suspecte, des micro calcifications ou des distorsions de l’architecture du sein.
La classification ACR des images va de 1 (normal) à 5 (très suspect) et une biopsie est réalisée à partir de ACR4 , le stade ACR3 étant à surveiller de façon rapprochée.
Elle est complétée par une échographie mammaire (qui n’est pas un examen de dépistage) et parfois par une IRM Mammaire (très jeune âge , très haut risque génétique, certain type de cancer et discordance entre le symptôme et la mammographie)
La biopsie confirmera le diagnostic final en cas de lésion suspecte ou bénigne.
Pathologies et techniques chirurgicales du sein
Le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent, avec un risque estimé à 1 femme sur 8 au cours de sa vie.
Les principaux facteurs de risque sont :
- L’âge (surtout après 50 ans)
- Les antécédents familiaux (hors formes génétiques)
- Certains antécédents histologiques comme l’hyperplasie atypique
- Les mutations génétiques (BRCA1, BRCA2)
Types de cancers du sein
- Carcinome canalaire invasif (80 % des cas)
- Carcinome lobulaire invasif (4 %, souvent bilatéral et multifocal)
- Formes in situ (non invasives) : intracanalaire ou lobulaire
Diagnostic du cancer du sein
Le diagnostic repose sur un triptyque : clinique, radiologie, histologie.
Diagnostic clinique
Signes évocateurs :
- Nodule dur, irrégulier, indolore
- Rétraction de la peau ou du mamelon
- Écoulement sanglant unilatéral
- Inflammation locale
- Adénopathie axillaire
⚠️ Le sein peut être normal à l’examen.
Imagerie
- Mammographie numérique (classification ACR de 1 à 5)
- Échographie mammaire (utile si seins denses)
- IRM mammaire (carcinomes lobulaires ou cas douteux)
Biopsie
- Cytoponction / biopsie échoguidée / stéréotaxique/ mammotome
- Biopsie chirurgicale si examens discordants ou lésion inaccessible
Prise en charge par la chirurgie du sein
La stratégie thérapeutique est discutée en réunion pluridisciplinaire (chirurgien sénologue, oncologue, radiologue, anatomopathologiste…).
Tumorectomie
Chirurgie du cancer du sein de référence lorsque le traitement conservateur est possible.
- Réalisée en ambulatoire
- Exérèse de la tumeur avec marges de sécurité
- La cicatrice est souvent discrète, autour de l’aréole ou sous le sein
- Risques : hématome, douleur
- Suites : Pas de soins spécifiques, reprise rapide des activités
Mastectomie
Chirurgie du cancer du sein indiquée en cas de :
- Tumeur volumineuse ou multifocale
- Récidive
- Contre-indication au traitement conservateur
Le geste ganglionnaire consiste en general en un ganglion sentinelle et l’exérèse d’un ganglion préalablement clipe en cas de biopsie mais peut inclure un curage ganglionnaire axillaire.
Reconstruction mammaire après une chirurgie du cancer du sein
Elle peut être :
- Immédiate dans la continuité de la chirurgie initiale
- Secondaire, après traitements complémentaires
Techniques utilisées :
- Implants prothétiques
- Lambeaux musculocutanéograisseux (souvent grand dorsal ou lambeau abdominal type DIEP)
- Lipofilling (injection de graisse autologue)
Ces techniques, en constante évolution, réduisent les séquelles psychologiques liées à la perte du sein et améliorent la qualité de vie des patientes.
Prise en charge par la Chimiothérapie pour un cancer du sein
Indiquée en néoadjuvant (avant chirurgie) si tumeur agressive, ou en adjuvant (après chirurgie) selon :
- Taille de la tumeur
- Âge
- Grade histologique
- Récepteurs hormonaux
- Présence de ganglions atteints
Protocoles :
- Basés sur anthracyclines et taxanes
- En général : 6 à 8 cycles toutes les 3 semaines
Effets secondaires : nausées, alopécie, fatigue, neuropathie, ménopause précoce… Le test Oncotype DX peut aider à éviter une chimiothérapie inutile dans certains cas.
Radiothérapie pour le cancer du sein
Indiquée systématiquement après tumorectomie.
- 25 à 30 séances sur 5 à 6 semaines
- Cible le sein et/ou les aires ganglionnaires
Conseils : éviter bains, piscine, exposition solaire pendant 2 mois
Effets secondaires : rougeurs locales type « coup de soleil »
Hormonothérapie pour le cancer du sein
Pour tumeurs avec récepteurs hormonaux positifs :
- Avant la ménopause : Tamoxifène (surveillance gynécologique nécessaire)
- Après la ménopause : Anti-aromatases
Parfois associée à une castration ovarienne chirurgicale ou médicale.
Bilan d’extension
Indiqué si :
- Tumeur > 2 cm
- Ganglions palpables
- Type histologique agressif
Examens : radio thoracique, scintigraphie osseuse, échographie abdomino-pelvienne, TEP scan si nécessaire.
Surveillance du cancer du sein
- Suivi clinique tous les 6 mois
- Mammographie annuelle
- Suivi biologique (CA 15-3 si indiqué)
- Soutien psychologique recommandé
Cancers du sein génétiques (BRCA1/2)
Indication à un test génétique si :
- ≥3 cas familiaux
- 2 cas avant 40 ans
- Cancer bilatéral ou chez un homme
En cas de mutation :
- Mastectomie bilatérale préventive
- Ovariectomie préventive après 40 ans
La gynécomastie
La gynécomastie est une hypertrophie bénigne de la glande mammaire chez l’homme. Elle peut être unilatérale ou bilatérale, douloureuse ou non.
Les causes sont variées :
- Médicamenteuses : diurétiques, anabolisants, cannabis
- Hormonales
- Génétiques : anomalies chromosomiques
- Métaboliques : diabète, obésité
Elle peut présenter une composante glandulaire ou graisseuse, parfois douloureuse.
Une mammographie est indiquée pour éliminer un cancer du sein (rare chez l’homme, représentant environ 1 % des cas), éventuellement complétée par des biopsies si nécessaire.
Une chirurgie peut être envisagée dans certains cas :
- Gynécomastie douloureuse
- Absence de cause médicale identifiée
- But esthétique (notamment en cas d’asymétrie)
L’intervention consiste en une exérèse de la glande mammaire (mastectomie) par une incision péri-aréolaire.
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Questions réponses autour de la chirurgie du sein
par Dr Christine Frayret, Chriurgien Gynécologue et Sénologue à paris
Le cancer du sein se présente souvent sous la forme d’une “boule” dure, indolore qui n’existait pas auparavant. La douleur n’est pas un signe de cancer du sein sauf à un stade avancé avec atteinte de la peau. Il peut également s’agir d’un écoulement sanglant du mamelon. Il peut prendre la forme d’une rétraction de la peau récemment apparue ou du mamelon. Cela peut être aussi une augmentation rapide du volume d’un sein sans raison particulière (traitements, prise de poids)
Pas obligatoirement mais cela doit amener à consulter. Il peut s’agir d’un kyste sous tension qui est douloureux ou d’un adénofibrome du sein : lésion bénigne qui est bien mobile et qui peut être douloureuse ou non. Après 40 ans, toute anomalie (type de boule nouvellement apparue) doit amener à une consultation et une mammographie. De même, en période de grossesse ou de post partum, il est impératif d’avoir un examen des seins.
En France de 50 ans a 75 ans , le dépistage par mammographie est organisé tous les deux ans, il est associé à une échographie complémentaire.
Chez les jeunes femmes, en cas de suspicion de cancer du sein (antécédents familiaux majeurs , diagnostic suspect…) une IRM peut être préférable.
L’échographie mammaire n’est pas un examen de dépistage de cancer mais peut être utile dans le diagnostic des lésions bénignes (kyste, fibroadénome) et permet de guider des prélèvements biopsiques ou des ponctions de kyste.
En cas de diagnostic suspect , une relecture de la mammographie est automatique avant de conclure et de poursuivre les étapes nécessaires au diagnostic de cancer (biopsie).
L’examen clinique est essentiel et permet d’ avoir une première impression qui fera prescrire très rapidement une mammographie, une échographie mammaire et de pratiquer des biopsies (seuls prélèvements de certitude, la cytoponction étant moins fiable) en cas de forte suspicion de cancer. Tout cela peut être effectué en une semaine pour obtenir un résultat rapide.
Les traitements sont de trois types. La chirurgie, qu’elle soit conservatrice ou radicale, avec ou sans reconstruction. Les traitements médicaux : chimiothérapie qui peut avoir lieu dans certaines formes de cancer avant la chirurgie ou après en fonction des résultats de celle- ci. Thérapies ciblées, anticorps monoclonaux (dans certains types de cancer), hormonothérapie… La radiothérapie se produit dans les 8 semaines après la chirurgie ou la chimiothérapie post chirurgie.
Une tumeur peut être bénigne ou maligne. Une néoplasie est un cancer.
Il est possible de conserver le sein en effectuant une tumorectomie (ablation de la lésion avec éventuel comblement du défect par la glande mammaire voisine ou un lambeau cutanéo graisseux local) en fonction de la localisation de la tumeur et de l’importance du défect.
Dans le même temps opératoire, on peut retirer un ou plusieurs ganglions sentinelles, repérés au préalable par une injection de technétium. On peut également retirer le ganglion biopsié ou marqué (par exemple avec un clip), notamment en cas de chimiothérapie réalisée avant la chirurgie.
Dans certains cas, une seconde intervention peut être nécessaire. Cela peut se produire si les marges de la pièce opératoire sont atteintes à l’analyse, ou si des ganglions sont touchés. Un curage axillaire complémentaire (retrait de plusieurs ganglions sous l’aisselle) peut alors être indiqué.
La mastectomie, bien qu’elle soit une intervention mutilante avec un impact psychologique et physique important, n’est généralement ni douloureuse ni techniquement compliquée. Elle nécessite une hospitalisation courte, de quelques jours seulement, principalement pour la surveillance et le retrait des drains si nécessaire.
La reconstruction mammaire peut être réalisée immédiatement après la mastectomie ou de façon différée, une fois les traitements complémentaires terminés.
Elle peut consister en la mise en place de prothèses en silicone, positionnées soit derrière le muscle grand pectoral, soit devant celui-ci, avec une couverture de la prothèse par un filet synthétique.
Dans certains cas, un expandeur est utilisé. Il s’agit d’une prothèse temporaire que l’on gonfle progressivement avec du sérum physiologique afin d’obtenir le volume souhaité. Une fois ce volume atteint, l’expandeur est remplacé par une prothèse définitive.
Les lambeaux musculo-cutanés pédiculés, comme le lambeau de grand dorsal, sont une alternative utile, notamment en reconstruction différée ou en cas de radiothérapie de la paroi thoracique.
Les lambeaux libres, en particulier le DIEP, sont aujourd’hui très utilisés. Ils offrent un résultat très naturel, mais nécessitent une chirurgie plus lourde, avec un risque vasculaire (nécrose partielle ou totale).
Enfin, le lipofilling consiste à injecter de la graisse, généralement prélevée au niveau de l’abdomen ou des fesses. Cette technique permet d’améliorer le rendu esthétique d’une reconstruction, voire de constituer une reconstruction à elle seule. Elle nécessite souvent plusieurs séances, réalisables en ambulatoire.